To complete an “Appointment of Repr

To complete an “Appointment of Representative” form, call Participant Services and ask for the form. You can also get the form on the Medicare website at http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf or on our website at www.villagecaremax.org.The form will give the person permission to act for you. You must give us a copy of the signed form; OR

Résultats (Créole haïtien) 1:

Pou ranpli yon fòmilè "Randevou de Représentant", rele sèvis manm epi mande pou fòmilè a. Ou tou ka jwenn fòmilè lan sou sit Medicare an nan http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf ou sou nou sit entènèt nan www.villagecaremax.org.The fòm va bay pèmisyon moun pou fè pou nou. Se pou ou ba nou yon kopi a signé fòm LÒ

Résultats (Créole haïtien) 2:

Full ane nan "Randevou Reprezantan" fòm, rele Sèvis Patisipan epi mande pou fòm nan. Ou ka jwenn fòm aussi la sou sit entènèt la Medicare nan http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf lò sou sit entènèt nou an nan fòm www.villagecaremax.org.The Èske bay moun pèmisyon an yo aji pou ou. Ou dwe ban nou yon kopi fòm a te siyen; OSWA